ANS proíbe negativa de cobertura do convênio por falta de código TUSS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que operadoras de convênios e planos de saúde não podem negar procedimentos ou pedidos de reembolso com base na alegação de “ausência de código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)”.
Segundo a Agência, sempre que o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou no contrato firmado entre o consumidor e a operadora, a cobertura deve ser assegurada. As regras para reembolso também devem ser respeitadas nesses casos.
A ANS esclarece que a TUSS é um instrumento administrativo utilizado para padronizar a comunicação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, facilitando o registro e o processamento de atendimentos. No entanto, a tabela não define, por si só, o direito à cobertura assistencial.
Análise de cobertura
De acordo com o órgão regulador, a análise de cobertura deve priorizar as diretrizes do Rol e as condições contratuais, e não apenas a existência de um código específico na TUSS. Dessa forma, a ausência de codificação não pode ser usada como justificativa para recusar atendimento, fornecimento de itens ou reembolso.
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A orientação da ANS é que, em caso de negativa ou atraso no atendimento sob essa justificativa, o beneficiário procure inicialmente a operadora para esclarecimentos. Se o problema não for resolvido, a recomendação é registrar reclamação junto à Agência.
Canais de atendimento ao beneficiário:
- Disque ANS: 0800 701 9656 (de segunda a sexta-feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais);
- Atendimento eletrônico por formulário disponível no portal da ANS;
- Atendimento para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105;
- Atendimento presencial nos núcleos da ANS, mediante agendamento prévio.
A Agência afirma que as medidas buscam garantir o acesso dos beneficiários aos procedimentos previstos na cobertura contratada, evitando que questões administrativas prejudiquem o atendimento ou o direito ao reembolso.
Por: Agência Gov | Via ANS.
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